様 式 第 ６ 号 第 ４ 条 関 係
養 育 医 療 の 協 議 書
医 療 機 関 医 師 記 入 欄
ふ
受 療 者 氏 名
生 年 日 年 日
医 療 券 番 号
既 存 医 療 券 効 期 間
年 日 年 日 負 担 者 番 号
受 給 者 番 号
上 記 す 必 要 あ 協 議 し す
症 状 概 要 つ い 養 育 医 療 意 見 書 す
年 日
指 医 療 機 関 名
医 師 氏 名 印
申 請 者 記 入 欄
申
請
者
ふ
氏 名
本 人 柄
住 所
〒
Ｔ Ｅ Ｌ
被 保 険 者 等 記 号 及 び 番 号
保 険 者 等 名 称 関 係 書 類 を 添 え 上 記 養 育 医 療 を 申 請 し す
年 日
申 請 者 氏 名 印 先 鳴 門 市 長
届 出 受 付 年 日
年 日
注 太 枠 内 記 入 し く だ さ い
